1. OBJETIVO

        Estabelecer um modelo assistencial e mecanismos de gestão da assistência que permitam otimizar os recursos financeiros disponíveis para gastos com saúde e doença, gerenciando a eficiência e a efetividade das ações de cuidado integral dos beneficiários dos planos de autogestão.

2. OS MODELOS ATUAIS DE AUTOGESTÃO:

• Nos modelos atuais o atendimento do beneficiário realiza-se por tratamento de episódios isolados de doença ou enfermidade, oferecendo uma assistência fragmentada, limitada e pouco eficiente;

• Os modelos atuais, em geral, limitam-se à provisão de assistência curativa ambulatorial e hospitalar e, em alguns planos, inclui-se a reabilitação física de incapacitados por trabalho;

• O médico que atende a cada episódio é individualmente responsável somente pelo ato médico realizado em cada visita;

• Observam-se marcadas discrepâncias de esquemas de diagnóstico e terapêutica entre os diferentes profissionais no tratamento de casos similares;

• Os atuais sistemas de pagamento por reembolso de gastos realizados em atos médicos, procedimentos hospitalares, de diagnóstico e tratamento contribuem para estimular a utilização de procedimentos mais sofisticados, nem sempre necessários sob o ponto de vista médico;

• A falta de integração de dados e a escassa disponibilidade de informação sobre a história clínica do beneficiário não permite obter um perfil sobre a de saúde ou as doenças do cliente, causando a necessidade de repetição de exames e provas de apoio diagnóstico e produz gastos desnecessários, assim como acarreta riscos de eventuais tratamentos por medicação não compatível;

• A fragmentação da assistência devido ao tratamento por episódios não permite estabelecer planos de cuidados individualizados, impossibilitando o planejamento das ações de saúde em forma coletiva e, portanto, dificulta o controle de gastos e a otimização dos recursos financeiros;

• O uso dos recursos assistenciais de forma não planejada, descontínua e com baixa eficiência e efetividade reduz a disponibilidade de fundos para uma remuneração justa pelos serviços prestados;

• A baixa remuneração devido à pouca disponibilidade de recursos, por sua vez, produz insatisfação dos profissionais e, em alguns casos, induz á compensação pelo super-faturamento, iniciando um círculo vicioso de fundos insuficientes > baixo pagamento > insatisfação > super-faturação > fundos insuficientes.

3. O MODELO PROPOSTO

• A assistência será planejada e personalizada, com foco nos usuários, de forma integral, em suas dimensões física, mental e espiritual, com continuidade e segurança;

• Serão incluídas ações de promoção de saúde, através de estímulos e apoio para prevenção e mudanças de estilos de vida, tais como a redução do tabaquismo, alcoolismo, dependência a drogas, redução da violência e promoção de hábitos alimentares mais sadios, exercícios físicos regulares, controle do stress, redução de riscos de acidentes, reforço espiritual e melhoramento do ambiente de trabalho;

• A manutenção e a recuperação da saúde será uma responsabilidade de equipes de saúde integradas constituídas por médicos de família e especialistas, enfermeiras, educadores, assistentes sociais, nutricionistas e farmacêuticos;

• As ações promocionais e preventivas específicas e a intervenção mais simples e oportuna contribuirão para reduzir a progressão das patologias e suas complicações;

• A adequada orientação pré e pós consulta e a assistência pré e pós hospitalização assegurarão menores índices de tratamentos não completados ou cuidados domésticos mal realizados pelos pacientes e seus familiares;

• A gestão da assistência permitirá otimizar os recursos através do uso racional de procedimentos com efetividade, segurança e eficiência comprovados;

• A AMEND e o HMD estabelecerão, por consenso, recomendações, guias clínicos, protocolos e algoritmos para o diagnóstico e tratamento das doenças, enfermidades e acidentes mais comuns, ou para procedimentos com variações mais marcadas;

• Os consensos serão estabelecidos sobre a base de uma revisão do conhecimento atual internacional e serão adaptados conforme a experiência e o contexto locais;

• A padronização de esquemas e procedimentos de diagnóstico e tratamento permitirão a gestão da qualidade e dos custos da assistência prestada, contribuindo para melhorar o seu impacto na manutenção e recuperação da saúde;

• A padronização da assistência permitirá, além disto, o planejamento do uso de recursos e o controle de gastos;

• O uso racional e eficiente dos recursos, com a eliminação de procedimentos desnecessários ou pouco eficientes, permitirá reajustar gradualmente os honorários dos prestadores e os preços dos serviços prestados.

4. PROPOSTAS DE AÇÃO

• Estabelecer um Sistema de Informações compartilhado entre a AMEND e o HMD, o qual servirá de base para a integração dos processos, permitindo o acompanhamento integral dos pacientes pelos diversos prestadores, assim como da demanda e gastos por parte do contratante;

• Integrar a informação sobre os pacientes, seu trabalho, entorno social e familiar e respectivas histórias clínicas, incluindo os atendimentos realizados no HMD, nos consultórios dos médicos da AMEND ou em outros serviços do sistema de saúde do HMD;

• Assegurar a privacidade da informação através da restrição do acesso a determinadas categorias de informação de caráter confidencial que não tenham importância para a assistência adequada aos clientes;

• Mapear os procedimentos médicos e identificar aqueles que se beneficiariam da protocolização e estabelecer prioridades e formas de trabalho para obter consensos;

• Elaborar guias, protocolos e algoritmos para os procedimentos prioritários, tornando-os acessíveis aos prestadores da assistência;

• Estabelecer grupos amplos de tipos de assistência médico-hospitalar e de saúde classificados por diagnóstico principal em graus de complexidade e custos das ações;

• Elaborar indicadores de acompanhamento de impacto e resultados da gestão e dos tratamentos e seus custos;

• Criar sistemas e programas para o acompanhamento da progressão da assistência médico-hospitalar, revisando e monitorando essa assistência e cuidados prestados;

• Preparar propostas para cada empresa de auto-gestão, com clara definição das inclusões e exclusões dos planos, mecanismos de controle, estimativas de custos, mecanismos de pago e outros aspectos do contrato;

• O HMD e a AMEND oferecerão e negociarão conjuntamente os planos elaborados a entidades de auto-gestão.